Введение
В 2015 году сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1] привели к 17.9 миллионам смертельных исходов. К этим заболеваниям относятся ишемическая болезнь сердца, стенокардия, сердечные приступы, инсульты и сердечная недостаточность. Наиболее крупную возрастную группу, страдающих от ССЗ составляют пожилые взрослые в возрасте старше 60 лет [2].
К основным факторам риска для ССЗ относятся высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, диабеты, отсутствие физической активности, ожирение и плохое питание. То есть, многие последствия ССЗ, могут быть предотвращены изменением образа жизни [3]. Когда речь заходит о питании, правительственные агентства и организации советуют потреблять нерафинированные растения, и не рекомендуют чрезмерное потребление продуктов и напитков с высоким содержанием жиров, сахаров и алкоголя.
Потребление рыбы и рыбьего жира, в частности, имеет показанную в таблице долгую историю, связанную с предотвращением ССЗ. Эта история частично началась, благодаря наблюдениям, позволившим предположить, что потребление рыбы связывается с пониженным риском сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Это, в свою очередь, привело к развертыванию рандомизированных испытаний, исследующих влияние рыбьего жира на последствия ССЗ.
Краткий обзор истории рыбьего жира
| Дата | Событие |
|---|---|
| 1970-е | Исследователи заметили, что группа людей, потреблявших рыбу, имели более низкое проявление ССЗ |
| 1980-e-1990-e | Первые исследования обнаружили связь между потреблением рыбы и снижением риска болезней сердца |
| 1990-е | Были проведены рандомизированные испытания для оценки влияния потребления рыбьего жира на последствия ССЗ. |
| 2002 | Американская кардиологическая ассоциация выпустила заявление, объясняющее, что добавление рыбьего жира обладает защитным эффектом по отношению к смертельному исходу |
| 2002-2016 | Новые рандомизированные испытания и систематические обзоры дали несовместимые результаты |
| 2016 | Американская кардиологическая ассоциация сформировала научную консультационную группу для изучения и анализа всех доступных свидетельств, и пришла к выводу, что потребление рыбьего жира дает мало преимуществ людям с анамнезом ССЗ |
| 2018 | Крупный мета-анализ был опубликован в JAMA. В нем у более чем 77 000 участников не было выявлено благоприятного влияния добавления в диету рыбьего жира на реальные клинические результаты. |
В 2002 году Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустила заявление, в котором обсуждались доступные в то время рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). В нем был сделан вывод о том, что добавки в пищу эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК) значительно снижают количество смертных случаев связанных с заболеваниями сердца [5].
Несколько исследований РКИ, проведенных после выхода этого заявления, выявили противоречащие свидетельства того, что добавление в диету рыбьего жира снижает количество смертельных или даже не смертельных последствий ССЗ [6]. В 2016 году, AHA образовало консультативную группу для проведения еще одного обзора всех доступных к тому моменту исследований РКИ, и пришла к выводу, что, несмотря на противоречивые свидетельства, остается уверенность в благоприятности добавления в пищу рыбьего жира для людей, недавно переживших событие, связанное с сердечно-сосудистыми болезнями [7].
Однако этот обзор, проведенный AHA, не являлся количественным анализом всех опубликованных данных. Мета-анализ обзора был выполнен путем просмотра самых крупных опубликованных контролируемых испытаний, для получения объективного обзора связи между потреблением рыбьего жира и последствиями ССЗ, и был направлен на то, чтобы покончить с неопределенностью вокруг рыбьего жира.
ССЗ является ведущей причиной смертности по всему миру, и иногда изменение образа жизни может предотвратить ее. Ряд исследователей и организаций высказали интерес к влиянию рыбьего жира на последствия ССЗ, но столкнулись с противоречивыми свидетельствами. Мета-анализ в рамках обзора произвел переоценку некоторых из наиболее крупных испытаний по этой теме, и оценил связь между потреблением рыбьего жира и последствиями ССЗ.
Кто, и что именно изучал
Данный мета-анализ был проведен для измерения влияние потребления добавок с жирной кислотой omega-3 на смертельный исход ишемической болезни сердца (ИБС), не смертельные сердечные приступы, инсульты, серьезные сосудистые осложнения и смертельный исход от всех случаев. Чтобы клиническое испытание вошло в мета-анализ, оно должно было сравнивать потребление omega-3 с контрольной группой, иметь не менее 500 участников и длиться не менее года.
Некоторые характеристики включенных в анализ исследований показаны на Рисунке 1. Обзор включал 10 испытаний с общим количествам 77 917 участников, и размером выборки от 563 до 18 645 участников в отдельном испытании. Средний возраст участников составлял 64 года, 61.4% (47 803) из них были мужчинами. У почти двух третей участников имелся анамнез ИБС, одна треть из них ранее имела инсульты, и более трети участников имела анамнез диабета.
Рисунок 1.
Средняя продолжительность изученных испытаний составляла 4.4 года, и отдельные испытания длились от одного года до шести лет. Из десяти испытаний восемь были двойными слепыми испытаниями, контролируемыми с использованием плацебо. В двух испытаниях участники знали, какое лечение они получают. Большинство испытаний имели небольшой риск тенденциозности (сдвига), представляющий собой систематическую ошибку, приводящую к неточным результатам. Например, открытые исследования несут больший риск предвзятости, потому что они не являются слепыми.
В девяти испытаниях использовались комбинации добавок ЭПК и ДГК, одно испытание использовала большие дозы добавок ЭПК. Дозировка ЭПК, колебалась от 226 до 1800 миллиграммов в день, а дозировка ДГК — от нуля до 1700 миллиграммов в день.
Для определения связей между основными последствиями ССЗ и такими переменным, как возраст, пол, наличие ИБС, анамнез инсультов, диабеты, уровни липидов в крови, прием статинов до участия в испытании, и организация самого испытания (открытое или слепое), был проведен анализ подгрупп (на основе предварительно зафиксированного протокола). В связи с тем, что испытывалось несколько моделей, авторы анализа настроили его для множественных сравнений.
Этот мета-анализ десяти рандомизированных контролируемых испытаний включал в себя всего 77 917 участников и исследовал связи между приемом ЭПК и ДГК и некоторыми последствиями сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС со смертельным исходом, не смертельные сердечные приступы, инсульты и ряд других переменных в течение 1-6 лет.
Что было выявлено?
Анализ показал, что применение добавок с жирными кислотами omega-3 с течение 4.4 лет в среднем, не оказывает значимого влияния на смертельные исходы ИБС, не смертельные сердечные приступы, инсульты, случаи реваскуляризации, или другие серьезные моменты, связанные с сосудистой системой.
Анализ подгрупп показал отсутствие корреляции между любыми основными последствиями ССЗ и такими переменными, как возраст, пол, анамнез ИБС, инсультов и диабетов, уровни липидов в крови, предшествующий прием статинов и структура испытания (открытое или слепое). Однако были отмечены заметные отличия между открытыми и слепыми испытаниями в случае ИБС.
Не было выявлено значимой связи между пищевыми добавками с жирными кислотами omega-3 и каким-то либо основными последствиями ССЗ. Также не обнаружена связь между основными последствиями и любой из переменных, используемых в анализе подгрупп.
Как воспринимать результаты этого исследования?
Результаты этого крупного мета-анализа позволяют предположить, что добавки, содержащие жирные кислоты omega-3, похоже, не имеют благотворного влияния на смертность от ИБС, не смертельные сердечные приступы, инсульты, основные сосудистые проблемы и смертность по любым причинам. Ни один из собранных результатов не показывает значимой связи с добавками.
Ценность этого мета-анализа заключается в том, что в него включались только исследования с большими объемами выборки, что увеличивает точность данных и снижает вероятность ложных положительных и отрицательных ошибок. Кроме того, использовались только те исследования, которые длились не менее года (что дает возможность анализа продолжительных эффектов), и включались только исследования, в которых действие добавок сравнивались с тем или иным видом контроля. Дополнительно к этому, большинство включенных в анализ испытаний имели низкий риск тенденциозности. Это особенно важно, потому что целью мета-анализа является имитация огромного по масштабам клинического испытания, а большие размеры выборок снижают случайные ошибки (шум). Но даже большие выборки не могут снизить влияние систематических ошибок. Этого можно добиться только контролем качества. Поскольку большинство включенных в анализ испытаний имели низкий риск предубежденности, то результаты исследования могут приниматься с большей степенью доверия.
Два из включенных десяти испытаний были открытыми испытаниями, в то время как остальные — двойными слепыми испытаниями. Здесь кроется потенциальный источник систематических ошибок, и данные два исследования также были отмечены, как имеющие, по сравнению с другими испытаниями, высокий риск предубежденности. Результаты этих двух исследований были усреднены, что дает определенные преимущества, но с большими стандартными ошибками и широкими интервалами неопределенности (которые снижают уверенность в этом усреднении). С другой стороны, исследования с низким риском тенденциозности, имели меньшие величины стандартных ошибок и более узкие интервалы неопределенности, а также меньшие средние величины, чем упомянутые два испытания.
Стоит помнить, что участники испытаний, включенные в анализ, в основном были пожилого возраста, с анамнезом сердечно-сосудистых болезней. Поэтому, данное исследование не обязательно представляет воздействие приема рыбьего жира на более молодое население, не имеющее ССЗ.
Данный мета-анализ имеет ряд положительных моментов, так как включает в себя только испытания с выборками большого размера, большой длительности и наличием контрольных групп. Он был также запрограммирован заранее, что дает больше уверенности в том, что ради поиска значимых связей не проводились дополнительные анализы.
Картина в целом
Связь между жирными кислотами omega-3 и сердечно-сосудистыми заболеваниями всегда была противоречивой. Несколько руководств рекомендуют потребление рыбьего жира ради здоровья сердца, цитируя наблюдательные исследования и отдельные рандомизированные испытания, несмотря на опровергающие свидетельства других больших испытаний [8].
Следует всегда помнить, что хотя наблюдательные исследования могут изучать выборки в более естественной манере, они не всегда учитывают смешанные переменные и такие явления, как регрессия в направлении среднего [9]. Клинические испытания выполняют эту работу лучше, отслеживая такие моменты при помощи рандомизации и контрольных групп. Следовательно, возможно, что некоторые их этих наблюдательных исследований могут переоценить влияние потребления рыбы и/или рыба может иметь в своем составе другие питательные вещества, которые оказывают благотворное воздействие на последствия ССЗ [10].
Поэтому понятно, почему некоторые агентства и специалисты держатся за идею о том, что рыбий жир может оказывать благоприятное влияние на последствия ИБС, поскольку с механистической точки зрения потребление жирных кислот omega-3, похоже, подавляет воспаление [11], а хорошо известно, что воспаление играет большую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [12].
Так что, рыбий жир может и не быть бесполезной добавкой. Предыдущий обзор, опубликованный в ERD #15, Volume 1, показал наличие его влияния на настроение от незначительного до среднего (хотя только со свидетельством невысокого качества). И хорошо известно, что рыбий жир снижает уровни триглицерида [13][2].
Однако из данного исследования ясно, что добавки рыбьего жира, у пожилых взрослых с историей болезни или с высоким риском ССЗ, не дают благотворного влияния на последствия ССЗ. С другой стороны, потребление рыбы может оказать благоприятное воздействие, хотя наблюдательные свидетельства носят смешанный характер [15][3]. Эта область требует дополнительных исследований, так как большинство интервенционных исследований на сегодняшний день, изучали рынок суррогатов [17] вместо твердых конечных целей, как это делалось в исследованиях, включенных в обзор. Кроме того, имеется ряд воздействий, которые, вероятно, снижают риск ССЗ, как показано на Рисунке 2. Но данное исследование предоставляет свидетельство того, что рыбий жир при таких дозах, возможно, не относится к подобным воздействиям.
Рисунок 2.
Очень вероятно, что потребление рыбы может оказать благоприятное влияние на последствия ССЗ. Однако большинство исследований, которые обнаруживали такую связь, были наблюдательными исследованиями. Поэтому для оценки того, может ли рыба быть связана с этими благоприятными последствиями, необходимо проведение дополнительных контролируемых исследований. В настоящее время существующие свидетельства позволяют предположить, что добавки рыбьего жира не имеют благоприятного воздействия на случаи ССЗ,
Часто задаваемые вопросы
Возможно ли, что причиной того, что влияние не найдено, были малые дозы рыбьего жира, используемые в испытаниях?
Это возможная причина того, что не был выявлен благотворный эффект, и в настоящее время проводятся два испытания (STRENGTH и REDUCE-IT), в которых изучается влияние значительно более больших доз рыбьего жира (3-4 г ЭПК). Результат этих испытаний должен дать некоторое представление о полезности рыбьего жира по отношению к последствиям сердечно-сосудистых заболеваний.
Не был ли рыбий жир, используемый во включенных в обзор испытаниях, окислившимся?
На этот вопрос ответить трудно, но стоит отметить, что окисление рабьего жира является известной проблемой, и исследования, проведенные в Северной Америке [18], Новой Зеландии [19] и Южной Африке [20] обнаружили во многих готовых добавках побочные продукты окисления, которые обычно превышали рекомендуемые уровни. Однако влияние этих побочных продуктов на здоровье человека в настоящее время не известно из-за отсутствия данных. Поэтому трудно рассуждать о возможном влиянии окисления, как причины того, что не был обнаружен эффект.
Что нужно знать?
Добавки рыбьего жира и сердечно-сосудистые заболевания имеют длинную и запутанную историю. Некоторые организации рекомендуют использование таких добавок, на основе благоприятных результатов, полученных в рандомизированных испытаниях и наблюдательных исследованиях. Однако приведенный большой мета-анализ исследований РКИ показывает, что эти рекомендации не очень хорошо подкрепляются свидетельствами. Связи между добавками и какими-либо последствиями сердечно-сосудистых заболеваний не найдено.
Ссылки на исследования
GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015
. Lancet. (2016)
Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association
. Circulation. (2013)
McGill HC Jr, McMahan CA, Gidding SS. Preventing heart disease in the 21st century: implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) study
. Circulation. (2008)
Bang HO, Dyerberg J, Sinclair HM. The composition of the Eskimo food in north western Greenland
. Am J Clin Nutr. (1980)
Kris-Etherton PM, et al. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease
. Circulation. (2002)
Hooper L, et al. Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of cardiovascular disease
. Cochrane Database Syst Rev. (2004)
Siscovick DS, et al. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid (Fish Oil) Supplementation and the Prevention of Clinical Cardiovascular Disease: A Science Advisory From the American Heart Association
. Circulation. (2017)
Zheng J, et al. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies
. Public Health Nutr. (2012)
Jepsen P, et al. Interpretation of observational studies
. Heart. (2004)
Hemkens LG, Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JP. Agreement of treatment effects for mortality from routinely collected data and subsequent randomized trials: meta-epidemiological survey
. BMJ. (2016)
Calder PC. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and inflammatory processes: nutrition or pharmacology?
. Br J Clin Pharmacol. (2013)
Libby P. Inflammation and cardiovascular disease mechanisms
. Am J Clin Nutr. (2006)
Eslick GD, et al. Benefits of fish oil supplementation in hyperlipidemia: a systematic review and meta-analysis
. Int J Cardiol. (2009)
Innes JK, Calder PC. The Differential Effects of Eicosapentaenoic Acid and Docosahexaenoic Acid on Cardiometabolic Risk Factors: A Systematic Review
. Int J Mol Sci. (2018)
Yamagishi K, et al. Fish, omega-3 polyunsaturated fatty acids, and mortality from cardiovascular diseases in a nationwide community-based cohort of Japanese men and women the JACC (Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk) Study
. J Am Coll Cardiol. (2008)
Rhee JJ, et al. Fish Consumption, Omega-3 Fatty Acids, and Risk of Cardiovascular Disease
. Am J Prev Med. (2017)
Petsini F, Fragopoulou E, Antonopoulou S. Fish consumption and cardiovascular disease related biomarkers: A review of clinical trials
. Crit Rev Food Sci Nutr. (2018)
Jackowski SA, et al. Oxidation levels of North American over-the-counter n-3 (omega-3) supplements and the influence of supplement formulation and delivery form on evaluating oxidative safety
. J Nutr Sci. (2015)
Albert BB, et al. Fish oil supplements in New Zealand are highly oxidised and do not meet label content of n-3 PUFA
. Sci Rep. (2015)
Opperman M, Benade S. Analysis of the omega-3 fatty acid content of South African fish oil supplements: a follow-up study
. Cardiovasc J Afr. (2013)
Способствует ли рыбий жир здоровью сердца?: 3 комментария